Når forløbet på sygehuset og den specialiserede genoptræning, er ved at nå sin ende, laver sygehuset en genoptræningsplan. Det er en plan og vejledning i genoptræning og vedligeholdelsestræning, som påbegyndes efter udskrivelse fra sygehuset.

Genoptræningsplanen indeholder:

• En beskrivelse af helbredsforholdene ved den enkelte
• En beskrivelse af hele indlæggelsesforløbet knyttet til hjerneskaden og den behandling, der i forløbet er givet.
• En sammenfatning af personens helbredsrelaterede funktionsevner i relation til kropsfunktion, aktiviteter og psyke. Herunder beskrives resultater fra diverse tests og vurderinger, foretaget af forskellige sundhedsprofessionelle fagpersoner som eksempelvis: ergoterapeuter, fysioterapeuter, neuropsykolog, audiologopæd.
• En beskrivelse af behovet og potentialet for genoptræning og/eller rehabilitering, samt målene herfor. Hvis der er et genoptræningsbehov og potentiale, som kræver koordinering mellem forskellige fagpersoner, beskrives dette ligeledes. Sygehuset har mulighed for at anbefale metoder og karakter af den videre indsats.
• En samlet beskrivelse over fysiske forhold, som udgør behov for den enkelte, sygeplejefaglige behov herunder sårpleje, ernæringsterapi, medicin, kateter osv. Ligeledes kan der være psykiske forhold og behov, såsom skærmning og ro, eller særlige hensyn som overvågning eller fast vagt. Der kan også være forhold som begrænset antal personaler med kontakt, der udgør rehabiliteringsteamet, eller så få behandlingsovergange som muligt i forløbet.
• En angivelse af tidsfrist for hvornår opstart af rehabiliteringen efter udskrivelse fra sygehus skal påbegyndes. Det er ofte meget få dage.

På baggrund af en plejeforløbsplan som sendes fra sygehuset til hjemkommunen, adviseres hjemkommunen om en forventet færdigbehandlings- og udskrivelsesdato.

Hjemkommunens visitator vurderer, om der er behov for et midlertidigt ophold, hvor genoptræning og rehabiliteringen kan finde sted. Det fremgår ved lov i genoptræningsplanen, om der er er behov for rehabilitering på specialiseret niveau. Nogle kommuner har selv centre og ellers køber og anvender de eksterne enheder.

Hjemkommunen udfylder visitationsskemaet, som findes her under visitationsskemaer, og undersøger om der er en ledig plads. Det er hjemkommunen der bevilger opholdet, samt de tilbud der eventuelt tilvælges.